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參考：台南市政府衛生局建立的線上問卷
https://www.surveycake.com/s/aLAbK

好像沒看到 第三部分、第四部份？

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姓名、身分證字號

# 第一部分：生活型態

1.請問您目前有無吸菸?
0.無(不吸菸)
1.已戒
2.朋友敬菸或應酬才吸菸
3.菸齡10年以下，每天少於20支(平均一天約吸一包菸【含以下】)
4.菸齡10年以下，每天20支以上(平均一天約吸一包菸以上)
5.菸齡超過10年，每天少於20支(平均一天約吸一包菸【含以下】)
6.菸齡超過10年，每天20支以上(平均一天約吸一包菸以上)

2.請問您目前有無使用電子菸?
0.無
1.過去有
2.現在有

3.請問您是否覺得吸入二手菸?
0.從不
1.偶爾
2.經常

4.請問您目前有無喝酒?
0.無(不喝酒)
1.偶爾喝酒或應酬才喝
2.經常喝酒(每週超過3次)

5.請問您目前有無嚼檳榔?
0.無(不嚼檳榔)
1.已戒
2.偶爾會嚼或應酬才嚼
3.嚼10年以下，每天少於20顆(經常嚼或習慣嚼)
4.嚼10年以下，每天20顆以上(經常嚼或習慣嚼)
5.嚼超過10年，每天少於20顆(經常嚼或習慣嚼)
6.嚼超過10年，每天20顆以上(經常嚼或習慣嚼)

6.請問您是否有刷牙的習慣？
0.無
1.只有早上或晚上
2.早晚皆有
3.早晚及三餐後皆有

7.請問您是否有每月量體重的習慣？
0.無
1.有

8.請問您有無這樣活動(例如：散步、健走或打掃、伸展)，每次持續10分鐘以上？
0.無
1.有

9.請問您開車或騎車或乘坐汽機車嗎?
0.都沒有
1.開車
2.騎車
3.都有

10.您是否出現咳嗽超過二週的情形？
0.否
1.是

11.過去兩週，您是否感覺情緒低落、沮喪或沒有希望？
0.否
1.是

12.過去兩週，您是否感覺做事失去興趣或樂趣？
0.否
1.是

13.過去一年內是否跌倒？
0.沒有跌倒
1.單次跌倒
2.反覆跌倒

14.整體而言，您的視力問題是否造成日常生活上的困擾？
0.否
1.是

# 第二部份：飲食習慣、健康危險因子認知、及政策調查

1.請問您平均每天吃幾份蔬菜？
(煮過的蔬菜1份約正常飯碗半碗)
0.沒吃
1.不到3份
2.3份以上

2.請問您平均每天吃幾份水果？
(1份約1個拳頭大小，如半根香蕉、一顆蘋果)
0.沒吃
1.不到2份
2.2份以上

3.請問您目前是否有服用中(草)藥的習慣？(不包含中醫師開立之藥方，最近一個月內)
0.從沒吃過
1.目前有
2.過去有，現在沒吃，停用幾年？

4.請問您是否曾經自行購買藥物？
0.從來沒有
1.有
2.過去有，現在沒有

5.請問您知不知道血壓、血糖沒控制好，會引起洗腎(洗腰子)嗎?
0.知道
1.不知道

6.請問您知不知道慢性腎臟疾病與高血壓、糖尿病、痛風、使用一些來路不明的祕方、中草藥或是非醫師處方的止痛藥、抗生素等有關?
0.知道
1.不知道

7.請問您知不知道自己的血壓值?
0.知道
1.不知道

8.請問您認為十八歲以上成人血壓值在什麼範圍內才算標準?
0.130/85以內
1.140/90以內
2.不知道

9.請問您過去1年量測血壓的習慣為何?
0.不曾量過
1.未定期量血壓
2.每天2次(含)以上
3.每週1次(含)以上
4.每3-6個月至少1次
5.每年至少1次

10.請問您知不知道自己空腹的血糖值?
0.知道
1.不知道

11.請問您認為十八歲以上成人空腹血糖值在什麼範圍內才算標準?
0.100以內
1.130以內
2.150以內
3.不知道

12.請問您以前有聽過「身體質量指數」或是「BMI」嗎？
0.是
1.否

13.請問我國18歲以上成人肥胖是指身體質量指數(BMI)大於25、27還是30？
（BMI的計算方式為「體重(公斤)÷身高(公尺)÷身高(公尺)」）
1. ≧25
2. ≧27
3. ≧30
4.不知道

14.請問您成年男性腰圍在什麼範圍內才算標準?
0.90公分以內【35吋】
1.80公分以內【31吋】
2.不知道

15.請問您成年女性腰圍在什麼範圍內才算標準?
0.90公分以內【35吋】
1.80公分以內【31吋】
2.不知道

16.請問我國民眾十大死亡原因第一位是哪個疾病？
0.心血管疾病
1.糖尿病
2.癌症
3.腎臟病
4.不知道

17.癌症早期發現與晚期發現的存活率是否有差異？
0.早期發現治療效果好
1.晚期發現治療效果好
2.沒差別
3.不知道

18.有一種說法「吃檳榔即使不加配料，也會導致癌症」（配料：包括紅灰、白灰、荖花、荖藤、荖葉…等等），請問您認為這種說法對不對？
0.對
1.不對
2.不知道

19.請問您知道拒檳榔菸酒可以預防口腔癌嗎？
0.知道
1.不知道

20.請問您知道臺南市政府有推動「65歲以上老人免費裝置全口活動假牙計畫」嗎？
0.知道
1.不知道

21.請問您或您家中長輩是否有申請本市「65歲以上老人免費裝置全口活動假牙計畫」？
0.有
1.無
2.不知道

22.請問您知道二代戒菸服務101年3月上路，想戒菸的朋友可在哪些地方尋求幫助?
0.門診戒菸醫療院所(含衛生所)
1.特約藥局
2.以上皆是
3.不知道

23.請問您知道有關「二代戒菸」除了年滿18歲有參加健保，平均一天抽菸量大於10支可接受戒菸服務外，下列敘述何者為是?
0.戒菸藥品部分負擔比照健保辦理，最高自付新台幣200元
1.想戒菸，在門診、急診、住院均可接受服務
2.以上皆是
3.不知道

# 第五部分：臺南市長者心理健康調查表(65歲【含】以上填寫)

1.請問您目前居住狀況：
1.獨居
2.與家人同住
3.其他

2.婚姻狀況：
1.未婚
2.已婚
3.離婚
4.喪偶
5.其他

3.睡眠狀況：
1.良好
2.入睡困難
3.睡眠中斷
4.早醒
5.其他

4.一年內有無重大事件發生：
1.無
2.有
5.疾病史：
1.無
2.有
6.憂鬱量表GDS-15
免費心理諮商預約專線：[phone]／6377232 免付費24小時安心專線：0800-788-995
是 否
1. 基本上，您對您的生活滿意嗎？
2. 您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡做新的事？
3. 您是否大部份時間精神都很好?
4. 您是否害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎？
5. 您是否覺得「現在還能活著」是很好的事?
6. 您是否常常感到厭煩?
7. 您是否常常感到無論做什麼，都沒有用?
8. 您是否覺得您現在活得很沒有價值?
9. 您是否減少很多的活動和嗜好？
10. 您是否覺得您的生活很空虛?
11. 您是否大部份的時間都感到快樂?
12. 您是否覺得您比大多數人有記憶不好的困擾？
13. 您是否覺得精力很充沛?
14. 您是否感覺您現在的情況是沒有希望的?
15. 您是否覺得大部份的人都比您幸福?

第六部分：衰弱評估(60歲以上)

1.非刻意減重狀況下，過去一年體重減少3公斤或5%以上?
0.否
1.是
2.無法在不用手支撐的情況下，從椅子上站起來五次?(15秒內)
0.否
1.是
3.過去一週內，是否覺得提不起勁來做事?
0.否
1.是

第七部分：簡式健康量表 (64歲【含】以下填寫)

說明：本量表所列舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況，請您仔細回想在最近一星期中(包括今天)，這些問題使您感到困擾或苦惱的程度，然後圈選一個您認為最能代表您感覺的答案。本資料僅提供心理衛生人員協助您的參考，資料絕對守密，請安心填寫。
1.感覺緊張不安
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
2.覺得容易苦惱或動怒
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
3.感覺憂鬱、心情低落
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
4.覺得比不上別人
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
5.睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
＊ 有自殺的想法(本題不計分)
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害

請問您最近3個月內因重大事件不適宜評估，如刻意減重、車禍…等
無
有，請簡單填寫原因

A 過去三個月內有沒有因為食慾不振、消化問題、咀嚼或吞嚥困難而減少食量?

0 .食量嚴重減少(如一個便當本來吃的完，現在只吃1/2為少很多)
1.食量中度減少 (如一個便當本來吃的完，現在只吃2/3為少一點)
2.食量沒有改變
B 過去三個月內體重下降的情況

0.體重下降大於3公斤 (6.6磅)
1.不知道
2.體重下降1-3公斤 (2.2-6.6磅)
3.體重沒有下降
C 活動能力
0.需長期臥床或坐輪椅
1.可以下床或離開輪椅，但不能外出
2.可以外出
D 過去三個月內有沒有受到心理創傷或患上急性疾病?(已預先排定之手術不算)

0.有
2.沒有(沒診所看病而去掛急診者，算沒有給2分)
E 精神心理問題
0.嚴重痴呆或抑鬱
1.輕度痴呆
2.沒有精神心理問題
F1 身體質量指數(BMI) (公斤/米2, kg/m2)

身高單位換算成公尺，體重單位為公斤

計算方式：公斤÷公尺÷公尺

例：160公分，50公斤，取至小數點後一位，以下四捨五入

BMI為「50公斤÷1.6公尺÷1.6公尺=19.5」

0.BMI 低於 19
1.BMI 19至低於21
2.BMI 21至低於23
3.BMI 相等或大於 23

#※意見信箱

1.請問您怎麼知道今天這項活動的？
1.衛生所通知
2.里長通知
3.親朋好友告知
4.看報紙
5.路過順便
6.衛生局網頁
7.FB或LINE
8.其他，請說明
3.您目前是否持有身心障礙手冊？
0.是
1.否
4.您是否有具有原住民身分?
0.是
1.否
5.您目前的經濟狀況?
0.足夠應付
1.剛好打平
2.稍嫌不足
3.較為困難

END

健康減重諮詢專線：2679751#279
6357716#267

報名健康減重活動請洽本市各區衛生所
營養諮詢專線：6357716#175
菸害申訴專線：0800-531531
菸害服務專線：0800-636363
孕產婦關懷諮詢專線：0800-870870
臺南市母乳哺育諮詢專線：6335870
癌症防治專線：0800-222543
老人假牙專線：6357716#240